Bon de commande / Order
A retourner accompagné de la photo de l'enfant et de votre règlement, par courrier ou par e-mail
To be returned with the picture of the child and your payment, by mail or e-mail
Nom / Last Name : Prénom /First Name : 
Adresse :
Code postal / Zip code:  Ville / City :  Pays / Country : 
 e-mail :  N° téléphone / Phone number : 
Portrait souhaité /
 Desired portrait :
Prénom de l'enfant / Child first name :
(facultatif / optional)
Age :
(facultatif / optional)
Format :
 33 x 24 cm
  75 € TTC   (frais de port France métropolitaine inclus)
 41 x 27 cm
  95 € TTC  (frais de port France métropolitaine inclus)
 46 x 33 cm
120 € TTC   (frais de port France métropolitaine inclus)

Dans le cadre restreint de la promotion de mon activité de peintre, je peux être amenée à choisir le portrait peint de votre enfant pour figurer à titre d'exemple sur mon site ou sur les supports papier (ex : flyers, maquettes, ...).
Within the restricted framework of the promotion of my painter activity, I can be brought to choose the painted portrait of your child to appear as an example on my site or on the paper media (eg: flyers, cards, ...).

J'autorise l'utilisation du portrait peint de mon enfant dans le cadre restreint de la promotion de l'activité de l'artiste peintre Anne-Hélène Terrisse
I authorize the use of the painted portrait of my child within the restricted framework of the promotion of the activity of the painter Anne-Helene Terrisse

Je n'autorise pas l'utilisation du portrait peint de mon enfant
I do not authorize the use of the painted portrait of my child

Votre règlement

Par chèque bancaire ou postal (zone Euro)
A l'ordre de Anne-Hélène Terrisse

Par virement bancaire / By credit transfer
Titulaire du compte / Account owner : Anne-Hélène Terrisse
Domiciliation : AXA banque 92687 Levallois Cedex
RIB : utilisation nationale
12546 02998 14826271508 63
Banque Guichet N° de compte Clé RIB
IBAN : international use
FR76 8029 9814 8262 7150 863
Bank Identification Code : AXABFRPP

Fait à :                                                          le        /     / 2 0 . . Signature :